案情简介（法院经审理查明）：原告马宝东于2010年2月19日误服氯氰菊酯乳液后入被告医院治疗，被告以血清胆碱酯酶为正常低值的18.1%确诊为有机磷农药重度中毒，并以阿托品为主要药物治疗。原告于2010年2月21日早出现昏迷、双侧瞳孔呈针尖样大小，病情危重，并于2010年2月22日凌晨转入另一家医院继续治疗。 现原告植物人状态。原告法定代理人以在被告医院治疗期间阿托品使用过量是导致原告现状的主要原因为由，诉讼至法院，要求被告医院承担医疗事故责任。

        本案涉及下列争议焦点问题：

        1、本案适用《侵权责任法》还是《医疗事故处理条例》，从而涉及委托医学会还是司法鉴定机构对原告的损害进行鉴定；

        2、本案原告是有机磷农药中毒还是被告医院在抢救是因适用阿托品过量而造成的损害。

 

         针对第一个焦点问题，代理律师向审理法院出具《医疗事故技术鉴定申请书》，对适用法律、选择鉴定机构，以及鉴定机构对于双方当事人的合法权益能予以保障。

 

                                          医疗事故技术鉴定申请书
       申请人：黑龙江省某医院
       被申请入：马宝东，男，1 9 9 5年8月4日出生，汉族，住某市宝山镇林场。  

       法定代理人：马云峰、景艳敏，住址同上，系被申请人父母。
       申请人与被申请人医疗事故损害赔偿纠纷一案，现申请人根据本案诉讼期间启动鉴定机构的情况和为了有利于案件审理顺利进行，特提出申请。
申请事项：
        一、申请法院指定黑龙江省区域内的地、市级医学会，对本案进行医疗事故技术鉴定，对于审理法院指定的医学会，申请人没有异议。
        二、申请医学会对申请人在对被申请人的医疗行为是否存在过错进行鉴定。
        三、申请医学会对医疗过失行为（如果存在）与人身损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。
        四、申请医学会对医疗过失行为（如果存在）在医疗事故损害后果中的责任程度进行鉴定。
        五、申请医学会对医疗事故（如果存在）等级进行认定。
申请理由：

    申请人与被申请人之间医疗事故损害赔偿纠纷一案，你院已受理，因启动医疗事故鉴定存在争议，并实际操作难以继续进行，为此，申请人现依法申请由法院依法委托医学会进行医疗事故技术鉴定。
          一、本案不适用《中华人民共和国侵权责任法》的调整。根据《中华人民共和国侵权责任法》第九十二条之规定，“该法自2010年7月1日起施行’’，故该法对于2010年7月1日前的侵权行为没有溯及力。本案被申请人起诉申请人，认为申请人于2010年2月19日一22日期间的医疗行为存在过错；另外，被申请人在黑龙江省农垦总医院治疗病历（病案号：1092534）证明，被申请人入院时间是2010年4月19日，其入院医疗时和出院时都诊断为：植物状态和肺感染，并主要是进行康复治疗，也就是说，病情结果是早于2010年4月19日前已经临床确认不可逆转。因此，申请人有权申请医疗事故鉴定，举证自己不存在医疗行为过错，以及被申请人的医疗后果与申请人的医疗行为不存在因果关系。
        二、受理法院有权依职权委托医学会组织医疗事故技术鉴定。根据最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（法【2003] 20号，2003年1月6日发有）第二条之规定，“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。”所以受理法院委托医学会鉴定是法律赋予的合法审判行为。
        三、审理法院已经给予双方当事人寻求启动鉴定的机会，普通司法鉴定机构不能承担本案的鉴定义务。审理法院本着公平、公正、公开透明和民事诉讼平等自愿的原则，允许双方当事人到哈尔滨市多家鉴定机构进行咨询，而且申请人让被申请人的代理人自行选择任何一家鉴定机构进行咨询，结果几个大的、比较权威的鉴定机构都没有能力对本案医疗事故进行鉴定。
        四、根据被申请人的“民事起诉状”中所称的申请人“对宝东实施医疗行为的过程中存在着严重过错’’所论述的内容，医学会鉴定完全能够满足被申请人所请求的申请人是否有过错以及过错的原因和过错责任程度。
        综上所述，申请人特提出以上申请，望审理法院予以准许，以维护包括被申请人在内的双方当事人的合法权益。

 

        针对第二个焦点问题，代理律师向鉴定机构出具《关于马宝东一案医疗事故技术鉴定之律师陈述意见书》，全面阐述了医院抢救马宝东符合法律、法规和医疗技术规范，不属于阿托品重度的详尽理由。
   

人民医院对马宝东实施阿托品化治疗方案统计表（表二）
 

中毒药物种类	口服药量	服药时间	临床特征	阿托品    化时间	用药方式mg	用药总量	治疗结果			总用药量（mg）	治疗结果
有机磷与氯氰菊酯混合杀虫剂	40 ml	30 mim	浅昏迷状态，双侧瞳孔呈针尖样大小，口角流涎，周身大汗，双肺可闻及湿罗音。	30 h	首剂2mg肌注；然后5/30mim静注；阿托品化后2/60min静注；反跳后，5/5min静注；逐渐增量为100/60min静注维持阿托品化。	1355mg（患方统计1857mg）	昏迷			1355（患方统计1857）	植物状态

 

人民医院对马宝东胆碱酯酶检验报告统计表（表三）
 

序号	采样时间	活力值报告结果（U/L）	活力值比例(%)	参考范围（U/L）
1	2010.02.19.16:56	655.00	18.19	3600-12900
2	2010.02.19.18:32	560.00	15.56
3	2010.02.20.01:23	480.00	13.33
4	2010.02.20.07:12	465.00	12.92
5	2010.02.20.09:59	427.00	11.86
6	2010.02.21.07:30	392.00	10.89
7	2010.02.21.09:32	507.00	14.08
8	2010.02.21.15:22	998.00	27.72
9	2010.02.21.23:15	1048.00	29.11
10	2010.02.22.01:11	818:00	22.72

 
分至21日13时40分期间的病历中的下列护士执行依据：1、《急诊室滴流病人登记签》第2至3页，2、《临时医嘱单》第1至14页，3、《长期医嘱执行记录（注射药）》第2至5页。经过反复统计、核实调查计算的结果，详见人民医院质证时提供的证据《黑龙江省绥化市人民医院治疗患者马宝东根据病历确认的阿托品用量统计表》和《绥化市人民医院关于患者马宝东阿托品使用情况的说明》。 

（二）患者转院后，剩余规格5毫克137盒阿托品退回了急诊科。此事实已经法庭调查核实，并且有原告方提供的关于医生张继敏在记者采访时的谈话等证据证实。

（三）由于抢救急迫仓促和参与打划破阿托品玻璃瓶包装人员水平不一（包括部分家属在内共同协助完成），也有部分配置好的备用阿托品未用，故造成较多阿托品损失。

四、阿托品化治疗过程中发生“反跳”是急性有机磷农药中毒者的一种体征现象，这一现象已经被医学界所公认；患方不理解这一常见现象而决定贸然转院，从而导致治疗中断、不能继续阿托品化的最佳治疗是造成马宝东植物状态的原因之一。

（一）“反跳”定义。有机磷中毒患者经抢救治疗症状明显好转后，重新出现中毒症状，致使病情急剧恶化甚至死亡[32]。根据《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8-2002）附录A第A.5条定义为：所谓“反跳”系指少数急性中毒患者经治疗好转后，胆碱能危象重现，又产生较重的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统的临床表现。 

（二）发生“反跳”的原因。反跳发生的原因主要与毒物继续吸收、农药种类、阿托品与胆碱酯酶复能剂停用过早或减量过快等因素有关[33]。

（三）发生“反跳”的治疗对策。多部分学者认为应当立即采取下列应急措施：①按急性中毒给予足量解毒剂，加大阿托品用量，尽快达到阿托品化，重新阿托品化的阿托品用量是“反跳”前的数倍至数十倍[34]，并适当给予维持量（含复能剂）；②排除毒源：重新清洗皮肤、洗胃等；③防治脑水肿，给予适量脱水剂；④呼吸障碍时，可应用（呼吸兴奋剂去掉纳洛酮）；⑤使用葡醛内酯（肝泰乐）[35]。 

因此，发生“反跳”现象是非常危急的紧急情况，患者家属应当积极配合人民医院及时实施应急抢救措施，立即重新进行阿托品化，并维持用药3-7天[36]然而，患者家属联系好了绥化市第一医院（以下简称“第一医院”）救护车，坚决要求转院。患者家属这一错误决定和不理智行为，错过了最佳继续阿托品化的良好治疗方案的实施，最终造成患者植物状态的严重后果。

五、第一医院没有作出正确诊断、按有机磷中毒继续治疗，采取医疗规范禁忌的治疗技术手段是造成患者植物状态的原因之二。 

（一）第一医院入院和出院诊断确定“阿托品过量”错误。第一医院诊断“阿托品过量”不符合其本医院查明的患者体征。一般学者认为，阿托品中毒与有机磷中毒混合时，需按下列现象甄别：

1、阿托品中毒的临床表现。在使用阿托品过程中瞳孔散大，不出汗，无肌肉颤动等症状后突然出现高热，40°C以上[37]，心悸，谵妄，躁动，心率加快在180次/min以上，皮肤干燥潮红，肠鸣音消失，腹胀，尿潴留等。严重者抽搐、昏迷等。 

2、阿托品中毒的诊断。在临床应用阿托品后出现烦躁，双手抓空，高热，尿潴留等典型症状诊断不难，但临床有些有机磷中毒与阿托品中毒鉴别有一定困难，出现下列情况考虑阿托品过量或中毒。 

2.1  应用阿托品一度好转，尚未减量或延长用药时间，症状反而加重，浅昏迷者出现双手摸空等。 

2.2  应用阿托品过程中出现躁动，且能排除缺氧、休克所致，继续应用而躁动停止，昏迷加深者。 

2.3  入院时不发热，应用阿托品后突然出现高热且排除其他感染可能。 

2.4  入院时神志清，服毒量不大，洗胃彻底，应用阿托品过程中出现神志不清，且阿托品用量较大，停用阿托品后症状改善者。

第一医院2010年2月22日3时入院病历第4页记载的患者体征为：体温37.8℃，心率125次/分，血压137/90mmHg。这些现象不具备阿托品中毒的基本特征。

（二）哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称“医大二院”）和黑龙江农垦总医院（以下简称“农垦总院”）在马宝东入出院病历中没有确诊为“阿托品过量”，佐证第一医院确诊错误。

1、医大二院《住院病案首页》中主要诊断为：药物中毒；其他诊断：心肺复苏术后、弥漫性脑缺血。
 

2、农垦总院《住院病案首页》中主要诊断为：植物状态；其他诊断：肺感染。

（三）患者的胆碱酯酶活力值低于正常值的30%，结合人民医院的治疗情况和患者的体征，马宝东属于以有机磷农药重度中毒为主的混合性农药中毒，应当继续按有机磷农药中毒治疗。

第一医院2010年2月22日3时入院病历第11页24日生化报告单中，记载胆碱酯酶活力值为1.3ku/L，（正常值：3.93-11.5ku/L）为低值30%左右，应当按照有机磷农药重度中毒治疗。

如果按照第一医院所谓阿托品过量中毒，应当按照治疗阿托品中毒进行治疗及转归，使用安定等巴比妥类药物、肌肉注射羟胺等药物[38]；但该院只是使用辅助的利尿药物治疗。

（四）第一医院为患者进行血液透析治疗，此治疗技术为脑水肿患者所禁忌。 

第一医院2010年2月22日3时入院病历第8页当日《CT检查报告》（CT检查号52807）查明：“左顶叶见条状高密度影，脑室系统正常，中线结构无移位。诊断印象：左顶叶条状高密度影，不除外蛛网膜下腔出血。”说明患者检查时无脑水肿出现。该病历第9页24日《CT检查报告》（CT检查号53231）查明：“脑组织密度降低，脑沟裂变浅、消失，脑室变小，中线结构无移位。诊断印象：考虑脑组织大面积水肿。”将这两份相隔2天检查报告进行对比，证明患者出现脑组织大面积水肿发生在第一医院治疗期间。 

颅内高压及严重出血倾向或脑出血、心力衰竭、水肿为血液透析技术所禁忌[39]。然而，第一医院于2010年2月22日14:00对患者进行血液透析治疗，见第一医院2010年2月22日3时入院病历《危重患者护理记录》第4页记载。该患又于2010年2月23日14时20分进行第二次透析，见入院病历《危重患者护理记录》第10页记载，患者第二次透析后出现消化道出血症状，并在2010年2月24日行CT检查诊断印象为：考虑脑组织大面积水肿。 

（五）医大二院的检验报告，进一步证明了第一医院血液透析治疗手段的错误。

医大二院2010年2月26日《CT检查报告》（CT检查号4714号）诊断印象为：蛛网膜下腔出血，脑肿胀、筛窦炎。该报告结合第一医院2月22日和24日两份《CT检查报告》可知，医大二院的报告证明了血液透析致使患者脑部病变的进一步恶化。 

六、人民医院对马宝东治疗的病历客观、真实、完整，符合卫生行政主管部门的管理规范，应当作为本案医疗事故技术鉴定所依据的重要证据。 

（一）患方掌握的人民医院病历复印件与原件完全一致，复印件与原件都没有涂改、伪造、隐匿和销毁的违法现象。人民医院的病历形成、建立和管理符合卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构病历管理规定》第一条、第二条和第十三条之规定。

（二）人民医院的病历客观、完整和真实。病历客观记录符合卫生部、国家中医药管理局发布的《病历书写基本规范》的有关规定，充分证明病历具备客观性、完整性和真实性的特点。

（三）病历存在瑕疵是符合本案的抢救治疗客观事实。由于人民医院对马宝东抢救治疗属于采取应急预案类的急救措施，医生和护士主要精力集中在尽全力抢救患者的工作中，有些病历属于抢救后在法定期间补充填写。因此，病例中存在一些瑕疵正是本案真实性的写照；如果一点瑕疵都不存在是不符合实际情况，真是那样的话，病历造假的可能性更大。庭审质证时，原告申请的证人马延伟出庭证实了患者马宝东洗胃后，乘坐轮椅上四楼抢救的事实；没有与患者交流以及观察患者面部表情的事实。证人的意见证明医生书写病历并没有错误。

七、原告提供的《山西省司法鉴定工作管理委员会人身伤害司法鉴定专家委员会司法鉴定意见书》（晋人伤司鉴专家委【2011】司鉴定字第004号，以下简称“鉴定意见书”）存在诸多错误，不能作为判案和专家鉴定的依据。

（一）原告单方面委托违反法定程序。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第九条之规定，提起医疗技术鉴定的，必须当事人双方申请，原告一方委托司法鉴定鉴定机构对于医疗行为是否存在过错，违反部门行政规章的规定。

（二）缺少司法鉴定人的执业证书复印件，鉴定意见书的鉴定主体存在瑕疵。

（三）鉴定意见书依据的材料不全面。此鉴定意见书只是一方提供的部分证据，没有被告方提供的证据材料和陈述。 

（四）鉴定人没有检查患者活体，没有全面掌握鉴定信息资料。 

（五）鉴定意见书第8页的查证论述部分，有意回避患者出现“反跳”的事实，故对于使用阿托品化和重新阿托品化时的阿托品用量存在判断错误是必然的。 

尽管鉴定意见书存在上述的一方委托、单方提供证据、单方陈述、鉴定掌握信息的局限、引证论述片面等诸多缺陷，但最终结论也只是与“损害结果之间存在一定因果关系”，很勉强地涉猎一点人民医院医疗行为过错。如果全面掌握本案全部证据材料和开庭质证原被告双方的意见、组织更权威医学临床多名专家进行分析（当然包括“反跳”现象），人民医院一定会得到一个公正的鉴定结论。 

综上陈述意见，属于办案律师从诉讼证据方面的论证分析，因本案涉及医学临床方面的专业知识，故也难免引用、罗列一些涉及医学专业术语和临床医疗专业领域的知识。

本所律师以上陈述意见，望专家鉴定组在鉴定评议时予以采纳。 

本律师陈述意见书一式肆本，无副本；主送专家鉴定组一份，并送审理法院一份，黑龙江省某人民医院一份；本所备案一份。

 

 

                                                                             广西旷源律师事务所（盖章）

 
                                                                             执业律师（签字）：              

                                                                                 执业证号：14505200210390210

                                                                                 2011年03月08日

 

    附：1、赵成民律师执业证复印件；

       2、广西旷源律师事务所执业许可证复印件。 
 
 

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[①] 沈洪主编：《急诊医学》，全国高等学校教材，人民卫生出版社2008年1月第一版，第73-74页。 

 [②] 陆再英、钟南山主编：《内科学》，全国高等学校教材，人民卫生出版社2008年1月第七版，第927页。 
[③] 吕春莲、夏淑琴：《重度急性有机磷农药中毒32例临床分析》，《中国煤炭工业医学杂志》2002年5月第5卷第5期，第449页。 

 [④] 陆再英、钟南山主编：《内科学》，全国高等学校教材，人民卫生出版社2008年1月第七版，第928页。 
[⑤] 王一镗等主编：《实用急诊医学》，江苏科学技术出版社，1992年4月第一版，第639页。 
[⑥] 徐腾达、于学忠：《现代急症诊断学》，中国协和医科大学出版社2007年7月第一版，第469页。 
[⑦] 任引津等主编：《实用急性中毒全书》，人民卫生出版社2003年11月第一版，第466页。 
[⑧] 任引津等主编：《实用急性中毒全书》，人民卫生出版社2003年11月第一版，第467页。 

 [⑨] 纵美华：《拟除虫菊酯类农药中毒25例》，《蚌埠医学院学报》1997年第22卷第2期，第110-111页。 
 [⑩] 牛新、吕放光：《混合使用有机磷杀虫药与拟除虫菊酯类杀虫药致急性中毒34例》，《新医学》2007第38卷第2期，第100-101页。 
 [11] 曾云等：《氯氰菊酯中毒5例救治体会》，《人民军医》1997年第40卷第10期，第593页。 
 [12] 王信诚、曹书华：《在抢救重度有机磷农药中毒中并用换血治疗的临床体会》，《中国危重病急救医学》1993年第5卷第2期，第112-113页。 
 [13] 陈清喜：《重度有机磷农药中毒的换血疗法》，《中国综合临床》第16卷第9期，第673页。 
 [14] 任引津等主编：《实用急性中毒全书》，人民卫生出版社2003年11月第一版，第435页。 
 [15] 侯可青：《有机磷农药中毒时阿托品的治疗原则》，《中华医学研究杂志》2004年第4卷第1期。 
 [16] 王丽娜等：《应用大剂量阿托品治疗重度有机磷农药中毒成功的体会》，《中华现代临床医学杂志》2005年3卷17期。 
 [17] 赵修斌等：《急性有机磷农药中毒阿托品用量探讨》，《中华实用医药杂志》2006年第6期。 
 [18] 吕春莲、夏淑琴：《重度急性有机磷农药中毒32例临床分析》，《中国煤炭工业医学杂志》2002年5月第5卷第5期，第449页。 
[19] 傅结旺：《急性重度有机磷农药中毒并发急性呼吸衰竭》，《现代诊断与治疗》2000第11期，第78页。 
20] 洪君华、范永：《阿托品治疗有机磷农药中毒的依赖现象（附7例分析）》，《中国劳动卫生职业杂志》1998年第5期。 

[21] 刘晓慧：《急性有机磷农药中毒治疗中的阿托品依赖现象》，《中国医药卫生》，［中图分类号］R595 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2008)11-0022-02。 
[22] 张绍权等：《重度有机磷农药中毒57例临床分析》，《右江医学杂志》2006年第34卷第5期，第534页。  
[23] 张建忠、韩林行：《急性重度有机磷农药中毒45例救治体会》，《中外健康文摘》第6卷第27期。 
[24] 黄美杰：《大剂量阿托品治疗有机磷农药中毒1例》，《中华医学实践杂志》2006第9期第1035-1036页。 
[25] 黄金祥等：《急性混配农药中毒的临床研究》，《中国煤炭工业医学杂志》2001年第14卷第5期，第258-262页。 
[26] 赖富华等：《大剂量阿托品治疗有机磷农药中毒1例》，《中华实用医药杂志》,2004第4期第18期。 
[27] 李碧昌等：《抢救有机磷中毒阿托品首次剂量的探讨（附148例分析）》，《中华现代内科学杂志》2005年第2卷第4期，第374-375页。 
[28] 荀福生：《抢救重度有机磷农药中毒使用阿托品的几点体会》，《中华实用医药杂志》2004年第4卷第6期。 
[29] 王建玲：《阿托品在有机磷农药中毒的应用》，《中华现代临床医学杂志》2008年第6卷第8期，第743-744页。 
[30] 曾繁忠著：《盐酸戊乙奎醚（长托宁）取代阿托品救治有机磷农药中毒》，军事医学科学出版社2004第一版，第78 
页。 
[31] 王维展等：《重度急性有机磷农药中毒院前系统救治的研究》，《中国危重病急救医学》2004年第16卷第12期。 
[32] 任引津等主编：《实用急性中毒全书》，人民卫生出版社2003年11月第一版，第434页。 
[33] 沈洪主编：《急诊医学》，全国高等学校教材，人民卫生出版社2008年1月第一版，第74页。 
[34] 魏学武：《急性有机磷农药中毒的救治》，《中国重症医学网》http://www.weixuewu.haodf.com/ 
[35] 陈世卿：《有机磷农药重度中毒的治疗》，云南省昌宁县柯街中心卫生院，http://www.d199.com/Articie/d19/200806/ 
[36] 韩增娟：《急性有机磷中毒反跳及防治》，《中华医学实践杂志》2008年4月第7卷第4期。 
[37] 陈灏珠、林果为主编：《实用内科学》（上册），人民卫生出版社2009年9月第十三版，第805-806页。 
[38] 张可：《急性有机磷农药中毒患者阿托品治疗中毒35例分析》，《浙江临床医学》2007年第9卷第07期。 
[39] 梅长林等主编：《实用透析手册》，2006年4月第二版，第10页。 

 

                                                     

        尽管医院在证据优势、鉴定有利的前提下，被告医院在代理律师不同意和解的情况下，最终双方还是在审理法院主持下，达成和解协议：

                                        民事调解书 

       本院在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下调解协议：

        一、被告医院赔偿原告马宝东人民币35万元（包括原告病后全部医疗费、护理费、伙食补助费、交通费、残疾生活补助费、住院费、鉴定费、精神损害抚慰金及今后发生的药物依赖、护理依赖所有费用）。

        二、被告医院返还原告马宝东押金6500元。

        上述给付款被告医院于2011年9月9日一次性给付，此款给付原告后，原告不得就此次损害再行向被告主张权利。

      

     办案小结

医疗纠纷一直是民事案件的一个难点，也是医患纠纷争议容易引起舆论炒作的焦点话题。本案黑龙江新闻和午夜导航栏目两次曝光，引起社会反响。原告马宝东家属认为被告抢救农药中毒时，使用阿托品量过大而产生新的药物中毒，故将被告诉至法院，要求医院承担民事赔偿责任。本案存在下列两个焦点问题，律师必须把握好，才能最大限度地维护委托人的合法民事权益。

第一、本案对于原告造成药物中毒如何鉴定问题。是委托司法技术鉴定，还是委托医疗技术鉴定委员会进行鉴定。其转折点为本案不适用《侵权法》，因原告治疗终结时间在侵权法实施之前。

    第二、本案是否属于药物中毒问题。根据阿托品中毒和农药中毒的特征，援引大量的学术理论，被告认为属于农药中毒，医院枪决时阿托品使用量没有过量，故此向医疗鉴定委员会出具《律师意见书》，受到专家赞许。
    但最后由于市卫生局出面干预本案的鉴定结论，尽管专家一致认为不属于医疗技术事故，但委托人还是委屈与原告达成赔偿协议，以和解结案。